Ishemična bolezen srca

  • o ishemični bolezni srca govorimo, kadar je ob naporu ali celo v mirovanju motena preskrba srčne mišice s krvjo in kisikom
  • najpogostejši razlog zanjo je ATEROSKLEROZA VENČNIH ALI KORONARNIH ARTERIJ – degenerativna bolezen, ki prizadane predvsem arterijsko intimo, v kateri se prično nalagati maščobe, nekatere sestavine krvi, vezivno tkivo in kalcij. Intima propada, vanjo pa se iz medije razraščajo gladkomišične celice

  • nastale zožitve žilne svetline zmanjšujejo pretok krvi, ki postane nezadosten najprej ob obremenitvi, nato pa tudi v mirovanju. V najhujši stopnji, zamašitvi koronarne arterije pa povsem preneha.
  • zožitev je pomembna, ko doseže 50% premera, kar pomeni 75% površine njenega preseka.
  • kompenzatorna razširitev arterije v odnosu na nastajanje plaka

 

  • klinična slika:
    • napadi stiskajoče bolečine za prsnico (angina pectoris)
    • AMI
    • naključno odkriti znaki prebolelega MI v EKG
    • nenadna smrt
    • povečano srce (kardiomegalija) s srčnim popuščanjem – redko
      • diagnoza:
    • anamneza: bolnik opisuje značilne stiskajoče ali pekoče bolečine za prsnico, ki se lahko širijo v zgornja uda, z občutkom bližajoče se smrti, vendar lahko navajajo tudi kratko sapo, dispnoo ali naglo utrujanje. Vprašamo ga o nevarnostnih dejavnikih, kot so način življenja, vedenjski vzorec, prehrana z mnogo nasičenih maščob in holesterola, telesna neaktivnost, kajenje, SB in družinska obremenitev
    • fizikalni pregled: v času ishemije ali AMI lahko slišen 3. srčni ton. Najdemo lahko ksantelazme, arkus senilis, zvišan arterijski tlak
    • EKG: razen morebitnega prebolelega MI lahko že v mirovanju pokaže znake ishemije ali znake AMI. Pogosto odkrijemo ishemijo srčne mišice šele v EKG med obremenitvijo
    • koronarografija: za bolnika, ki je morebitni kandidat za operacijo ključna preiskava. Pokaže anatomijo večnih arterij in sprememb v njih, kar omogoča natančno načrtovanje operacijskega posega.
    • ventrikulografija L prekata: najobčutljivejša metoda za prikaz celostnega delovanja, kot tudi delovanja posameznih delov L prekta
    • scintigrafske preiskave: z njimi lahko ugotavljamo celostno delovanje in delovanje posameznih segmentov L prekata , prekrvavljenost srčne mišice in nekrozo miokarda
    • UZ pregled srca: omogoči prikaz delovanja L prekata, za analizo venčnih arterij pa so razvili posebne sonde, ki jih uvedejo v njihovo svetlino
    • biokemične preiskave: z njimi lahko ugotavljamo konc. holesterola in lipidov ter aktivnost srčnih encimov v plazmi. Zvečanje konc. lipidov in holesterola v plazmi govori za prisotnost ateroskleroze, zvečanje aktivnosti srčnih encimov v plazmi (predvsem srčna frakcija kreatinin kinaze – CKMB) pa se pojavi pri odmiranju srčne mišice
    • magnetne resonanaca
  • diferencialna diagnoza:
    • prsne bolečina drugega vzroka
      • vnetje osrčnika
      • dissekcija prsne aorte
      • vnetje rebrne mrene (plevritis)
      • vnetje požiralnika (ezofagitis)
        • bolezni živčevja, mišičja in skeleta

 

          • zapleti ishemične srčne bolezni:
              • prekatne motnje srčnega ritma
              • MI
              • nenadna smrt
                • zapleti AMI:
              • prekatne motnje srčnega ritma
              • majhen srčni minutni volumen zaradi propada velikega dela mišične mase L prekata
              • akutni defekt medprekatnega pretina
              • akutna miokardna insuficienca zaradi pretrganja papilarne mišice
              • ruptura prekata

 

                • zdravljenje (slajdi):
              • konzervativno:
                  • trombolitični agensi (fibrinoliza)
                  • primarni PTCA (reperfuzija po MI): zdravnik pod rtg nadzorom, skozi arterijski sistem prek zožitve venčne arterije uvede balonski kateter in zožitev razšiti tako, da balonček z vbrizgavanjem kontrastnega sredstva napihne. Primerne: kratke, koncentrične, nekalcinirane zožitve v začetnem delu arterije. Zaplet: akutna zapora in perforacija venčne arterije)
                  • beta – blokerji (antiishemiki, antiaritmiki)
                  • zaviralci kalcijevih kanalov (antiishemiki)
                  • nitrati (antiishemiki)
                  • ACEI (zmanjšajo stres stene, antiishemiki?, topa nevrohormonalna aktivacija
                  • aspirin (antitrombolitik)
                  • agensi za zmanjšanje lipidov (stabilizacija plaka, prevencija progresije stenoze in formacije novega plaka, regresija, )
              • kirurško:
                  • Indikacije za kirurško revaskularizacijo po priporočilih AHA/ACC
  • 1. Asimptomatski bolniki ali bolniki z zelo majhnimi težavami:
  • stenoza debla leve koronarne arterije ali njen ekvivalent
  • bolezen treh koronarnih arterij
  • 2. Bolniki s stabilno obliko angine pektoris
  • stenoza debla leve koronarne arterije ali njen ekvivalent
  • bolezen treh koronarnih arterij
  • bolezen ene koronarne arterije z zožitvijo proksimalne LAD in EF manj kot 50%
  • angina, ki je neodzivna na zdravljenje z zdravili
  • 3. Bolniki z nestabilno angino pektoris
  • zožitev proksimalne LAD s še eno obolelo koronarno arterijo
  • protrahirana ishemija, kljub ustreznemu zdravljenju
  • 4. Bolniki z akutnim miokardnim infarktom in ST elevacijo
  •     protrahirana ishemija,kljub ustreznemu zdravljenju
  • 5. Bolniki z ishemično boleznijo srca in oslabljeno funkcijo levega prekata
  • Zožitev debla leve koronarne arterije ali njen ekvivalent
  • Obolenje treh koronarnih arterij
  • Proksimalna zoćitev LAD s še eno obolelo korornarno arterijo
  • 6. Bolniki z malignimi motnjami srčnega ritma
  • Zožitev debla leve koronarne arterije ali njen ekvivalent
  • Obolenje treh koronarnih arterij
  • 7. Bolniki z neuspešno izvedeno PTCA
  • Dolgotrajna ishemija večjega področja
  • Hemodinamska nestabilnost
  • 8. Bolniki po predhodni operaciji revaskularizacije srca
  • Refraktarna angina pektoris kljub ustreznem zdravljenju
                  • z obvodi: avtologni presadek je lahko venski (safena) ali arterijski (notranja prsna arterija, radialna arterija)

              • faktorji tveganja za smrt po operaciji:
                  • starost (mlajši, starejši)
                  • distribucija koronarne bolezni (število bolezenskih žil,  bolezen leve glavne veje >90%)
                  • angina
                  • miokardni infarkt
                  • ateroskleroza
                  • spremljajoče bolezni
                  • hiperlipidemija
                  • kirurški faktorji (nepopolna revaskularizacija…)
                  • okoljski faktorji (datum operacije…)

 

  • zapleti ishemične bolezni srca (slajdi):
                  • ruptura stene srca zaradi infarkta
                  • ruptura septuma po infarktu (AMI, pri katerem zajema sprememba tudi medprekatni pretin)
                  • akutna insuficienca mitralne zaklopke (vzrok: pretrganje papilarne mišice)
                  • kronična insuficienca mitralne zaklopke (vzrok: ishemija, MI ali pretrganje papilarne mišice, večinoma napredujoča)
                  • anurizme L prekata (tanka brazgotina srčne stene, ki se ob sistoli izboči, giblje nasprotno od ostalih predelov, ki moti črpalno funkcijo srca; anteroapikalni del; popuščanje srca, maligne motnje srčnega ritma, tromb v L prekatu. Psevdoanevrizma – nastane po akutni rupturi prekata, če bolnik zaradi adhezij srca s perikardom, ta dogodek preživi)
                  • popuščanje srca in odpoved srca
                  • zapleti PTA: perkutana transluminalna angioplastika je intervencijska kardiološka metoda, pri kateri zdravnik pod RTG nadzorom, skozi arterijski sistem prek zožitve venčne arterije uvede balonski kateter in zožitev razširi tako, da balonček z vbrizgavanjem kontrastnega sredstva napne. Primerne so predvsem kratke, koncentrične, nekalcinirane zožitve v začetnem delu arterije. Redkeje je mogoče odpreti tudi že zamašeno žilo. Po PTA pride velikokrat do ponovitev zožitev (30 % v prvih 3 – 6 mesecih). Med možnimi zapleti sta najnevarnejša akutna zapora (v 1 – 4 %, povzroči jo akutna tromboza ali dissekcija arterije) in perforacija venčne arterije. Polovica teh zapletov ni možno rešiti z intervencijskimi metodami (ponovna širitev, stent) in je potrebna takojšnja operacija
  • zdravljenje (Smrkolj):
  • Stabilna angina pectoris:
                  • napadi prsne bolečine se pojavljajo ob enakih obremenitvah in minejo ob počitku
                  • bolečine kljub trotirnemu zdravljenju z zaviralci receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalov in dolgo delujočimi nitrati – > potrebna koronarografija, zlasti, če se pri obremenilnem testu pojavita jasna denivelacija  ST- spojnice (nad 2mm) in hipotenzija. Pri tej kombinaciji je pogosto razširjena koronarna bolezen, pri kateri je prizadeto tudi deblo leve venčne arterije
                  • pri pomembni zožitvi levega debla ali pri hudi proksimalni zožitvi vseh treh venčnih arterij (sprednjo descendentno in krožno vejo leve venčne arterije obravnavvamo kot dve arteriji) je operacija nujna, pri drugih oblikah trožilne bolezni, zlasti če je prizadeto tudi levo deblo in/ali začetni del sprednje descendentne veje leve venčne arterije, pa močno priporočljiva.
                  • pri dvo in enožilni bolezni brez prizadetosti leve sprednje descendentne arterije so uspehi zdravljenja z zdravili in kirurškega zdravljenja podobni. Odločimo se lahko tudi za perkutano transluminalno angioplastiko
                  • PTA je indicirana tudi pri primernih oblikah zožitve sprednje descendentne arterije.
    • Nestabilna angina pektoris:
  • kljub intenzivnemu zdravljenju z zdravili in mirovanju se pojavljajo napadi prsne bolečine in praviloma tudi ishemične spremembe v EKG
  • odločimo se za nujno operacijo, če se kljub nekajdnevnemu trotirnemu, tudi intravenskem zdravljenju stanje ne izboljša
  • nekoliko zvečana aktivnost srčnih encimov v plazmi ni kontrindikacija, pač pa indikacija za nujno operacijo, saj lahko preprečimo razvoj začetnega ali nastanek grozečega MI
  • kontraindikacija je že razvit transmuralni infarkt
  • kadar ishemija srčne mišice povzroči hudo električno nestabilnost, je operacija indicirana, vendar sama revaskularizacija ne zagotavlja odprave električne nestabilnosti. Pri teh bolnikih moramo razmisliti o morebitni vsaditvi sistemov za avtomatsko defibrilacijo
  • večina bolnikov, ki prihaja na operacijo ima razširjeno trožilno koronarno bolezen in pogoste napade prsne bolečine ob manjših naporih ali celo v mirovanju. Večina je tudi že prebolela vsaj en miokardni infarkt in mnogi imajo oslabljeno delovanje L prekata. Pogosto je hkrati potreben tudi poseg na srčnih zaklopkah.
    • perioperacijski MI:
      • nastane tik pred op. posegom , med njim ali tik po njem
      • vzrok: zvečan tonus simpatikusa zaradi strahu in posegov ob uvajanju v anestezijo, dolgotrajen ishemični srčni zastoj, zamašitev venčne a. zaradi tehnične napake ali majhen artrijski tlak
      • merila za ugotavljanje: EKG spremembe in zvečanje aktivnosti srčnih encimov v plazmi
      • razen redkih, hemodinamsko pomembnih, ti infarkti vsaj zgodnjega pooperacijskega poteka ne spremene
    • poseben problem – bolniki s tihimi ishemijami:
      • nimajo prsnih bolečin, imajo pa s koronarografijo dokazane pomembne spremembe na venčnih arterijah in ishemične spremembe v EKG
      • preživetje je po kirurškem zdravljenju dokazano daljše (vsaj pri tistih z pomembnim zožanjem debla leve venčne arterije)

Komentiraj